Naam.............................................................  neemt deel aan de gezinsuitstap "Mondo Verde" op 26 juni 2004.
Aantal volwassenen:            .............................
Kinderen -11 jaar:               .............................
Kinderen jonger dan 5 jaar : .............................
Totaal gestort:                     ............................. Euro op (datum) ..........................................

Gelieve hieronder jullie opstapplaats aan te duiden.

Opstapplaats:

Vrebos - Vrebosstraat

Everberg dorp

Bankstraat

Kruisstraat (krantenwinkel)

Sterrebeeksesteenweg (lichten)